UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

NOMBRE: Michelle Stefania Miranda Cevallos

MEDICINA INTERNA

 P-6

HERNIA INGUINAL DIRECTA E INDIRECTA

 Introducción

Una hernia es la presencia de una debilidad o un orificio anormal en la capa

aponeurótica de la pared abdominal, a través de este anillo existe una protrusión del

peritoneo parietal el cual puede estar acompañado de contenido intraabdominal.

Etiologia y patogenia

Anatomia region inguinal

Al descender el testículo desde la región retroperitoneal hasta el escroto, atraviesa la

pared abdominal en la región inguinal. Lo acompaña un divertículo de peritoneo

parietal. Esta comunicación con el peritoneo se oblitera antes del nacimiento o en las primeras etapas de la lactancia. El cordón espermático formado por la capa de la pared abdominal y la capa del cordón espermático  sigue un trayecto oblicuo hacia abajo a través del conducto. Ambas capas se continúan en el cordón y constituyen la

fascia espermática interna. El borde medial del anillo interno es limitado por la arteria

epigástrica inferior El cordón se encuentra por arriba del ligamento inguinal y por delante de la pared posterior del conducto inguinal. Después de seguir un trayecto oblicuo hacia abajo, sale a través del anillo inguinal  inmediatamente arriba de la espina del pubis,para pasar hacia el escroto. La fascia espermática externa es una estructura tubular que se une al cordón espermático en el anillo inguinal superficial, en tanto que las fibras del cremáster envuelven al cordón en su trayecto por el canal inguinal. Una hernia inguinal indirecta emerge de la cavidad abdominal a través del anillo inguinal profundo y pasa por las estructuras del cordón espermático por una distancia variable a lo largo del conducto inguinal o hasta el escroto, se asocia con aumento de tamaño en el orifico inguinal profundo. Si la hernia es por deslizamiento, el componente intestinal constituye parte de la pared posterior del saco o toda la misma. Una hernia directa protruye a través de la pared posterior del conducto inguinal en el Triángulo de Hesselbach, zona limitada hacia lateral por la arteria epigástrica inferior, por inferior el ligamento inguinal y por medial por el borde lateral de la vaina del recto.

CLASIFICACIÓN

Las hernias se clasifican en primer lugar por su localización anatómica y en segundo

lugar por su forma de presentación clínica.

Hernias Inguinales: Las más frecuentes. El saco herniario se encuentra en el conducto inguinal. A su vez las hernias inguinales se dividen en directas u oblicuas internas

cuando el contenido herniario protruye de forma medial a los vasos epigástricos; e indirectas u oblicuas externas, cuando protruyen de forma lateral a los vasos epigástricos.

HERNIA INGUINAL DIRECTA: El contenido abdominal protruye a través del piso del Triangulo de Hesselbach.

HERNIA INGUINAL INDIRECTA: La salida del contenido abdominal, por dentro del canal inguinal, pudiendo llegar al escroto tras salir por el anillo inguinal superficial.

Clasificación según la forma de presentación clínica

Hernia primaria: La que presenta el paciente por primera vez, como primera manifestación.

Hernia recidivada o reproducida: Aquella que ya ha sido intervenida y que se ha vuelto a producir. Referiremos el número de recidivas, si las herniorrafias fueran más de una sobre el mismo lado.

Hernia reductible: Es aquella que puede  reintroducirse con facilidad en la cavidad abdominal, es libre y puede protruir y salir sin dificultad a través de orificio herniario,

reintroduciéndose hacia dentro con mínima ayuda de la mano.

Hernia incarcerada: Es aquella que no se puede reducir, pero el paciente no le produce un cuadro de  dolor agudo, al no existir compromiso vascular de ninguna de las estructuras del saco.

Hernia estrangulada: Suele aparecer bruscamente en la región inguinocrural, tras un pequeño o gran esfuerzo que provoca que provoca una hiperpresión abdominal y la salida a través del orificio del saco herniario y su contenido.

Cuadro Clinico

Las hernias  se presentan de forma muy variada, pudiendo ir desde un hallazgo al

examen físico que ni siquiera había sido percibido por el paciente hasta un cuadro de

obstrucción intestinal. Recordando esto es que ante la presencia de signos de

obstrucción intestinales en un obeso, siempre debe buscarse una hernia como factor

etiológico.

Una masa dolorosa que se ubica en un sitio herniario con cambios de coloración de la

piel puede corresponder a hernia atascada. Como regla general el paciente siempre debe ser examinado en decúbito y de pie. Se debe identificar la forma, si es reducible, irreducible, coercible o incoercible, la dirección. se debe realizar la palpación intra inguinal. Además, de realizar palpación en ambas posiciones con el paciente relajado y realizando maniobra de valsalva, asi también  como la  maniobra de Taxis , maniobra de Landivar . En casos de diagnóstico difícil es útil realizar una ecotomografía de partes blandas.

                

Signos y síntomas

SÍNTOMAS

·          Asintomático: Diagnóstico se realiza en forma incidental durante exploración física sistemática.

·          Dolor local: Por aumento súbito del tamaño del anillo inguinal profundo.

             Por entrada transitoria de un órgano intraperitoneal en el saco.

             Por estrangulación.

·         Dolor epigástrico o periumbilical: Dolor visceral en la distribución de la arteria

             mesentérica superior por distensión del mesenterio.

SIGNOS

·         Aumento del volumen reductible o no: con maniobra de valsalva.

·         Ruidos hidro-aéreos el interior del aumento de volumen, si hay presencia de

              intestino en el interior del saco.

·         Masa sólida palpable

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Hidrocele: al palpar el límite superior de la tumoración, se palpa el cordón espermático en su grosor normal. La transiluminación no es una buena exploración.

• Lipoma

• Testículo ectópico

• Quiste de cordón: si traccionamos el testículo el quiste desciende, pero no la hernia.

• Deferentitis o vasitis: dolor selectivo en el trayecto del cordón y en el canal inguinal

pero sin tumoración. El epidídimo es doloroso e incluso está  aumentado de tamaño.

• Quiste del conducto de Nuck: liso, fijo y fluctuante. Propio de mujeres, más en niñas.

• Variz de la safena: se puede confundir con una hernia femoral. Debe sospecharse pues es más blanda, azulada y suelen coexistir varicosidades en el trayecto de la safena. Al toser se  percibe una sensación de chorro de líquido que rellena la tumoración.

• Adenopatías: diagnóstico difícil y que se realiza a menudo en el quirófano.

COMPLICACIONES

1.- ATASCAMIENTO: la hernia esta permanente fuera, con dolor e imposibilidad de

reducirla fácilmente. Es frecuente que se asocie a síntomas de obstrucción intestinal.

2.- ESTRANGULACIÓN: En una hernia atascada que no se resuelve en forma expedita

se complica aún más al presentar necrosis de las vísceras contenidas.

3.- Absceso herniario

Tratamiento

Como regla general las reparaciones de las hernias se basan en el principio quirúrgico

Esto implica la utilización de un material protésico sintético para reparar y reforzar el defecto que se está reparando. En el caso de las hernias inguinales la técnica más aceptada y utilizada hoy en día es la tenia de Linheistein.

Diversos materiales han sido utilizados en la fabricación de mallas. El más utilizado es

el polipropileno.

La malla ideal debe cumplir las siguientes características:

• Resistencia para evitar recurrencia precoz.

• Reactividad que genere fibrosis.

• Porosidad que permita la incorporación de los tejidos circundantes.

• Resistencia a infecciones y poca generación de rechazo.

Las técnicas quirúrgicas más utilizadas a manejaban nivel mundial para la reparación de la hernia para la reparación de la hernia inguinal son Bassini, Shouldice, Mc Vay, Lichtenstein, Tapp, Mesh and Plug.

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