DIARREA CRÓNICA
. Introducción
Diarrea crónica es, por
definición operacional, todo cuadro diarreico de duración superior a un mes. Como
causa de consulta, este problema representa uno de los más frecuentes referidos
al gastroenterólogo infantil y también es de presentación habitual en Pediatría
general. En la práctica ambulatoria, el niño con este problema suele ser
derivado al especialista con tardanza.
2.
Epidemiologia
Los aspectos
epidemiológicos son muy útiles para hacer el diagnóstico diferencial de la diarrea
crónica. Por ejemplo, en una mujer de 30 años de edad que ha tenido diarrea
durante diez años, sin diarrea nocturna ni signos de alarma y presenta otros
síntomas de intestino irritable, el diagnóstico está claro; en cambio, no se va
a plantear un síndrome de intestino irritable en un paciente que comienza con
diarrea a los 70 años.
3.
Etiología
Existen múltiples causas
de diarrea crónica en pediatría que obedecen a muy diversos orígenes y
mecanismos fisiopatológicos. Hay variadas aproximaciones o clasificaciones
basadas en diversos parámetros; sin embargo desde el punto de vista clínico,
las más útiles se basan en la edad del niño y en la presencia de mala
absorción, manifestada como compromiso nutricional. La Tabla 3.1 resume las
causas más importantes de diarrea crónica de acuerdo a la edad del paciente al
momento de la presentación de la enfermedad. La tabla 3.2 describe algunas
causas comunes de diarrea crónica de acuerdo a la presencia o no de mala
absorción. Más adelante se describen aquellas entidades más frecuentes.
4.
Fisiopatología
En el intestino delgado se
produce la absorción del agua y electrolitos por las vellosidades del epitelio
y simultáneamente, la secreción de éstos por las criptas. Así, se genera un
flujo bidireccional de agua y electrolitos entre el lumen intestinal y la
circulación sanguínea. Normalmente la absorción es mayor que la secreción, por
lo que el resultado neto es absorción, que alcanza a más del 90% de los fluidos
que llegan al intestino delgado. Alrededor de 1 litro de fluido entra al
intestino grueso, donde, por mecanismo de absorción, sólo se elimina entre 5 y
10 ml/kg/24 horas de agua por heces en lactantes sanos. Por lo tanto, si se
produce cualquier cambio en el flujo bidireccional, es decir, si disminuye la
absorción o aumenta la secreción, el volumen que llega al intestino grueso
puede superar la capacidad de absorción de éste, con lo que se produce diarrea.
El agua se absorbe por gradientes osmóticas que se crean cuando los solutos
(especialmente Na+) son absorbidos en forma activa desde el lumen por la célula
epitelial de la vellosidad. Los mecanismos de absorción de Na+ son: a)
absorción junto con Cl-, b) absorción directa, c) intercambio con protón, d)
unido a la absorción de sustancias orgánicas, (glucosa, galactosa,
aminoácidos). Después de su absorción, el Na+ es transportado activamente fuera
de la célula epitelial (extrusión), por la bomba Na+ K+ ATPasa, que lo transfiere
al líquido extracelular, aumentando la osmolaridad de éste y generando un flujo
pasivo de agua y electrolitos desde el lumen intestinal a través de canales
intercelulares. La secreción intestinal de agua y electrolitos ocurre en las
criptas del epitelio, donde el NaCl es transportado desde el líquido
extracelular al interior de la célula epitelial a través de la membrana
basolateral. Luego el Na+ es devuelto al líquido extracelular, por la Na+ K+
ATPasa. Al mismo tiempo se produce secreción de Cl- desde la superficie luminal
de la célula de la cripta al lumen intestinal. Esto crea una gradiente
osmótica, que genera flujo pasivo de agua y electrólitos desde el líquido
extracelular al lumen intestinal a través de canales intercelulares.
5.
Factores
de riesgo
Es más probable que los
niños y adultos desarrollen esta enfermedad si están expuestos a los siguientes
factores:
·
Falta de lactancia materna durante los
primeros seis meses de edad
·
El uso de biberón y chupón, ya que estos
objetos tienen contacto directo con la cavidad oral del menor y son difíciles
de limpiar.
·
Almacenar alimentos cocinados a temperatura
ambiente, ya que estos no se encuentran
protegidos y la temperatura favorece el crecimiento bacteriano.
·
Consumir agua sin hervir.
·
No lavarse las manos de manera adecuada
luego de ir al baño.
·
Cocinar y manipular alimentos sin lavar las
manos y consumir alimentos y frutas sin lavar.
·
Desecho inadecuado de las heces incluyendo
en pañales y excremento de animales.
·
Falla en el lavado de manos y loza luego de
la manipulación de carnes crudas.
6.
Diagnostico
Las posibilidades de
diagnóstico son muchas y variadas, por ello es importante realizar un ejercicio
clínico para la clasificación de la enfermedad con el fin de ayudar a
seleccionar los estudios más útiles. Lo primero que debe intentarse es
identificar si la diarrea es funcional u orgánica.1 Algunos datos que nos
orientan para establecer el diagnóstico entre diarrea orgánica y funcional son:
historia familiar de enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad celíaca,
hospitalizaciones y viajes recientes, trastornos alimentarios, prácticas
sexuales, antecedentes de diabetes mellitus, distiroidismo, ateroesclerosis,
enfermedades de tejido conectivo, edad, consumo de cafeína, uso de productos
que contienen sorbitol y otros edulcorantes; alcoholismo, uso reciente de
medicamentos (quimioterapia, laxantes, antibióticos, antidepresivos,
inhibidores de la producción de ácido), duración de la enfermedad, inicio
(súbito o gradual), pérdida de peso (> 10% del peso habitual), síntomas
ano-rectales, sangrado (melena o hematoquezia), fiebre, esteatorrea, dolor
abdominal, datos carenciales, diarrea nocturna, radioterapia y alteraciones
psicológicas (ganancia secundaria).
Nivel
de evidencia IV, grado de recomendación D.
Las características de las
evacuaciones pueden orientar al sitio afectado: las heces de las enfermedades
de colon izquierdo suelen ser escasas, acompañadas de pujo, urgencia, tenesmo y
dolor abdominal. Cuando hay inflamación de la mucosa se presentan con sangre y
moco.
Las heces en la diarrea
originada en el intestino delgado son más abundantes y se asocian a
borborigmos, flatulencia, distensión y dolor abdominal. En casos de absorción
intestinal deficiente suele haber lientería, esteatorrea y presentarse en el
postprandio.
Nivel
de evidencia IV, grado de recomendación D.
Otro dato útil es la
asociación con el ayuno. Las diarreas secretoras no ceden, mientras que las
osmóticas desaparecen cuando el enfermo se mantiene en ayuno. En algunos casos
puede ser útil hacer una prueba de ayuno de 48 horas con el paciente
hospitalizado.
En los sujetos sin datos
de alarma (diarrea funcional) se deben aplicar los criterios de Roma III cuya
máxima especificidad es de 74%.
Nivel
de evidencia II, grado de recomendación C.
7.
Tratamiento
El tratamiento depende del
diagnóstico y de la severidad de la diarrea. Si es leve basta con administrar
abundantes líquidos en el propio domicilio del paciente. Si la diarrea es
severa y se acompaña de deshidratación es necesario tratar al paciente en el
hospital para administrar líquidos por vía venosa. Las diarreas de causa no infecciosa
habitualmente requieren tratamientos específicos según el tipo de enfermedad.
Como norma general no es aconsejable utilizar sin indicación del médico
fármacos antidiarréicos ya que pueden complicar la evolución de la diarrea.
8.
Fuente
bibliográfica
·
Barnes L.A., Ed.: Manual de Nutrición en
Pediatría. Tercera Edición. Comité de Nutrición de la Academia Americana de
Pediatría. Editorial Médica
Panamericana. Buenos Aires. 1994.
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syndrome). J Pediatr 1966; 69: 1027-38
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Edición. London: Baillière Tindall. 1985.
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children. J Pediatr 1982; 102: 836-40
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Guiraldes E. Enfoque diagnóstico del
paciente pediátrico con diarrea crónica. Boletín del Hospital San Juan de Dios; 1992:39:10-15.
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