Mayorga Rosero José Ignacio

SANGRADO DIGESTIVO ALTO

CONCEPTO Y FRECUENCIA
• Se considera Hemorragia Digestiva alta (HDA), al sangrado que se origina en 
los primeros segmentos del tubo digestivo, desde la boca hasta el ángulo 
duodeno-yeyunal (ángulo de Treitz).
• Su frecuencia oscila entre 50 y 150 episodios por c/ 100,000 habitantes x año.

• Se manifiesta como: hematemesis, melena y hematoquecia. 

FACTORES PRONÓSTICOS 

-Edad: En los pacientes con edad >60 años se concentra una mayor 

incidencia de recidiva hemorrágica y una mayor mortalidad que puede 

llegar al 39% .

-Intensidad y evolución de la hemorragia:

Según la intensidad, pueden ser:

Hipovolemia leve: tensión arterial sistólica superior a 100 mmHg, 

frecuencia cardiaca inferior a 100 ppm, discreta vasoconstricción 

periférica. Pérdida estimada de hasta un 10% de la volemia, se

considera autolimitada.

Hipovolemia moderada: tensión arterial sistólica superior a 100

mmHg, frecuencia cardiaca superior a 100 ppm. Se estima una pérdida 

de un 10-25% de la volemia.

Hipovolemia grave: tensión arterial sistólica inferior a 100 mmHg, 

frecuencia cardiaca superior a 100 ppm, signos de hipoperfusión

periférica, anuria. Pérdida del 25-35% de la volemia, hemorragia activa, 

necesita sangre para mantener la hemodinamia.

Según la evolución, pueden ser :

Limitada: cese espontáneo, hemodinamia estable con medidas de

sostén convencionales.

Persistente: precisa sangre para mantener la volemia. 

Recidivante: nueva hemorragia después de 12 horas de hemostasia, 

es el principal factor pronóstico de mortalidad. 

Esto explica el gran interés en identificar aquellos pacientes con mayor 

riesgo de recidiva, porque si reducimos la incidencia de recidiva, 

podríamos disminuir la mortalidad. Se ha sugerido que un valor de

hemoglobina al ingreso inferior a 10 g/dl es un factor de mal pronóstico 

Tipo de lesión sangrante: Varices esofágicas tienen una mortalidad

del 33 % en el episodio inicial de sangrado y úlceras gastroduodenales

del 5-10 %, la lesión de Mallory-Weiss o las erosiones gástricas tienen 

una baja incidencia de recidiva. Las úlceras de determinadas

localizaciones tienen peor pronóstico por su mayor tendencia a

recidivar, como ocurre en aquellas localizadas en la parte alta de la 

pequeña curvatura gástrica o en la cara posterior del bulbo duodenal, 

esto se debe a la presencia de grandes vasos arteriales en esas zonas. 

Las úlceras de tamaño superior a 2 cm tienen mayor riesgo de recidiva.

Signos endoscópicos de sangrado: Es el principal factor pronóstico 

de recidiva de la hemorragia . Las lesiones ulcerosas se clasifican 

según su aspecto endoscópico de acuerdo con la clasificación de

Forrest, 

SANGRADO ACTIVO Forrest Ia. Sangrado arterial (jet)

Forrest Ib. Sangrado venoso (babeante)

SANGRADO RECIENTE Forrest IIa. Vaso visible

Forrest IIb. Coágulo organizado

Forrest IIc. Fondo pigmentado

SIN ESTIGMAS DE SANGRADO Forrest III. Fondo limpio 

Persistencia o recidiva de la hemorragia: Mortalidad en el 15-20 % 

de las hemorragias que recidivan durante el ingreso. la úlcera limpia o 

con restos de hematina tiene una probabilidad muy baja de recidiva, 

mientras que ésta es del 43% en el vaso visible no sangrante y del 55% 

cuando encontramos una hemorragia activa. La importancia pronostica 

del coágulo adherido ha sido muy controvertida, pero estudios recientes

confirman que se trata de un estigma de elevado riesgo de recidiva, 

que se puede beneficiar de la terapia endoscópica.

Riesgos del paciente: Enfermedades como DM, Cardiopatías, 

Hepatopatías, IMA, IRA y otras, tienen una mayor incidencia de

recidiva y peor pronóstico.

CAUSAS MAS FRECUENTES

Boca y faringe:

• Afecciones de las encías

• Tumores ulcerados

• Traumas

Esófago:

• Várices

• Esofagitis

• Úlcera péptica

• Neoplasias

• Síndrome de Mallory - Weiss

• Traumas

Estómago:

. Ulcera péptica

. Várices del fundus gástrico

. Gastritis erosivas

. Gastropatía hipertensiva

. Lesiones vasculares

. Pólipos

. Neoplasias

Duodeno:

• Ulcera péptica

• Divertículos

• Neoplasias

• Lesiones vasculares

De origen extraintestinal:

• Púrpuras

• Leucemias

• Policitemia

• Otros tnos de coagulación

FISIOPATOLOGIA

Desde el punto de vista fisiopatológico, el sangrado se produce por 

lesiones que ocurren en las arterias, venas o capilares, lo que provocan 

la salida de la sangre de los vasos en mayor o menor cantidad.

Las lesiones vasculares más comunes se producen por ruptura,

trombosis, embolia, exulceraciones, así como las lesiones propiamente 

de las paredes de los vasos y las neoformaciones vasculares.

Otros mecanismos posibles son los cambios en la presión intravascular 

y las alteraciones de los factores que intervienen en la coagulación de 

la sangre, que favorecen el sangrado y retardan la formación del

coágulo, incluso frente a pequeños daños que habitualmente en una

persona sana no desencadenarían sangrado.

MEDIOS DIAGNOSTICOS

Historia clínica:

Antecedentes personales:

- Historia de dispepsia ulcerosa, reflujo, úlcera o HDA previa.

- Cirrosis, Etilismo, otros hábitos tóxicos.

- Coagulopatías o tto. con anticoagulantes.

-Síndrome constitucional, neoplasias.

Historia actual: 

características del sangrado, tiempo transcurrido,

síntomas desencadenantes (vómitos, estrés...) y acompañantes: 

disfagia, dolor, pirosis, acidez, cambios en el ritmo intestinal, Síndrome 

constitucional o síntomas de hipovolemia. Importante recoger si existe 

ingesta de AINES, corticoides, alcohol, cáusticos u otros gastroerosivos

y descartar ingesta de hierro o alimentos que puedan causar falsas 

melenas.

Exploración: 

Atención a las cifras de TA, FC y FR, nivel de conciencia, signos de

deshidratación, palidez mucocutánea e hipoperfusión periférica. Buscar 

estigmas de hepatopatía crónica: telangiectasias, hipertrofia parotídea, 

eritema palmar, ginecomastia... Descartar masas y visceromegalias. 

Buscar manchas melánicas, telangiectasias, púrpuras.

HOSPITALES UNIVERSITARIOS

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Epistaxis: hemorragia procedente de las fosas nasales y puede ser expulsada por la boca.

Hemoptisis: Síntoma respiratorio consistente en la expulsión de sangre espumosa, rutilante, acompañada de otros síntomas respiratorios.

Estomatorragia: sangre producida en la propia cavidad bucal, en cuyo caso, un rápido examen físico de la boca puede comprobarla.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NIÑOS

Leer más: http://www.monografias.com/trabajos81/diagnostico-diferencial-sindromes-sistema-digestivo/diagnostico-diferencial-sindromes-sistema-digestivo3.shtml#ixzz3Az2P9efr

TRATAMIENTO 

1. Reposo absoluto en cama.

2. Dieta absoluta mientras persista la inestabilidad hemodinámica

o la intolerancia oral del paciente (en casos de Mallory-

Weiss). En ausencia de éstos, una vez realizada la endoscopia

y si no hay hemorragia activa (lesiones grado Ia y Ib

de la clasificación de Forrest) o vaso visible (lesión grado

IIa), puede iniciarse dieta líquida (leche, manzanilla) y, de tolerar

ésta, se continuará con dieta blanda15. En caso contrario,

la instauración de la dieta oral debe posponerse al menos 36

horas.

3. Sueroterapia en 24 horas: suero glucosalino 2.500 cc.

El tipo de solución y la cantidad a administrar puede modificarse

según las enfermedades asociadas y el estado del paciente.

4. Tratamiento farmacológico específico: OMEPRAZOL

5. Angioterapia

6. Tratamiento quirurgico