uce-fcm-medicinainterna: SILVANA NOEMI MENA SUAREZ

DIAGNOSTICO CLÍNICO DE APENDICITIS AGUDA

La Apendicitis Aguda es la inflamación de la Apéndice cecal, producida por la obstrucción de la luz del mismo e infectada por gérmenes del colon.

ETIOPATOGENIA

Morfológicamente el apéndice cecal es la continuación del ciego, bajo la forma de un verme con lumen. Las paredes contienen fibras musculares circulares y longitudinales, como en el ciego, mientras que la mucosa posee folículos linfoides en su espesor. La obstrucción produce edema y con ella más obstrucción, para cerrar un círculo vicioso. Menos frecuentemente, el origen de la obstrucción es un fecalito, parásito o cuerpo extraño.

FISIOPATOLOGIA

DIAGNOSTICO CLINICO

•La secuencia clínica clásica es primero dolor, luego vómito y por último fiebre. Conocida también como triada de Murphy

· El dolor se inicia en el epigastrio o la región periumbilical y después se localiza en la fosa ilíaca derecha

Casi siempre hay anorexia, a tal punto que si el paciente tiene apetito, el diagnostico de apendicitis debe ser puesto en duda.

El vomito se encuentra presente en mas del 75% de los casos.

La fiebre es de 38 a 38.5 grados C. Sin embargo, en los pacientes de edad extremas- neonatos y ancianos, la fiebre puede estar ausente o incluso puede haber hipotermia , hecho que es aplicable a cualquier enfermedad para pacientes de estas edades.

Cuando se sospecha apendicitis , antes de iniciar la palpación del abdomen se pide al paciente que tosa e indique con un dedo el punto mas doloroso

AUSCULTACIÓN

Generalmente es normal. Sin embargo se podrá recoger un silencio abdominal o ruidos hidroaereos presentes, de acuerdo con la etapa clínica de la inflamación del apéndice

PALPACIÓN

Signo de Rovsing consiste en la aparición de dolor en FID al comprimir la fosa ilíaca izquierda. Este signo indica por sí solo la presencia de un proceso inflamatorio en la fosa ilíaca derecha, aunque no es específico de apendicitis

· Signo de McBurney: se marca una línea desde el ombligo hasta la punta del hueso pélvico derecho anterior. El punto es la unión de los dos tercios más cercanos al ombligo con el tercio externo.

· Signo de Blumberg: al presionar una zona del abdomen alejada del apéndice se produce dolor en éste de forma refleja. Indica irritación peritoneal y sucede en otras enfermedades.

Signo de Cope (del obturador):Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro

Signo de Cope (del psoas): Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al realizar la flexión activa de la cadera derecha.
Signo de Ott: Sensación dolorosa, de “estiramiento”, dentro del abdomen, al poner al paciente en decúbito lateral izquierdo.

Signo de Dunphy: Incremento del dolor en la FID con la tos.
Dolor abdominal a la extensión del muslo: esta maniobra sólo es útil cuando el apéndice tiene una localización retrocecal, es decir, está colocado detrás del colon y, por tanto, la palpación del abdomen no es tan efectiva.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Deben distinguirse todos los padecimientos que ocasionan abdomen agudo. Sin embargo, el diagnóstico es difícil (la exactitud aceptada es del 85 %). Un buen grupo quirúrgico puede equivocar el diagnóstico hasta en 15 %, es decir, interviene 15 apéndices sanos de cada 100, con lo cual asegura no dejar sin atención ninguna apendicitis aguda. La razón es obvia: operar un apéndice sano no produce mayor daño; en cambio, una apendicitis sin atención quirúrgica condena al paciente a la muerte.

Las enfermedades que suelen confundirse con apendicitis son colitis, adenitis mesentérica, padecimientos ginecológicos (quiste torcido de ovario, piosálpinx, rotura de folículo ovárico y salpingitis), infección de vías urinarias y diverticulitis de Meckel. Para establecer el diagnóstico correcto deben articularse el interrogatorio de antecedentes, los signos del padecimiento actual y la exacta exploración física del abdomen, además de los datos de laboratorio y gabinete. No debe olvidarse que ante la duda razonable es preferible operar.

En caso de no intervenir quirúrgicamente se mantiene al paciente hospitalizado, en ayunas, con soluciones parenterales, sin administrar analgésicos ni antibióticos, y se valoran sus condiciones cada dos horas por el mismo grupo de facultativos. Nunca debe aplazarse la decisión para el día siguiente.

Complicaciones de la apendicitis

Las complicaciones más frecuentes de la apendicitis son las siguientes:

- Absceso abdominal.

- Peritonitis difusa.

- Pileflebitis: la más grave y rara, se forman émbolos sépticos que van al hígado pudiendo formar abscesos.

TRATAMIENTO

Una vez formulado el diagnóstico se practica apendicectomía a la brevedad posible. El periodo de preparación debe ser menor de cuatro horas y requiere ayuno, suministro de soluciones electrolíticas por vía parenteral y corrección de la deshidratación y del desequilibrio electrolítico; en caso de íleo paralítico o distensión abdominal por gases se coloca una sonda nasogástrica.

Se aplica una dosis de antibiótico profiláctico que cubra anaerobios y gramnegativos, 30 a 90 minutos antes de incidir la piel (metronidazol más un aminoglucósido); 4 esto sirve para disminuir el número de infecciones de la pared abdominal en el posoperatorio. Después de la operación puede prescribirse un antibiótico terapéutico en los apéndices perforados, con absceso o en la peritonitis, aunque no son necesarios en apéndices no complicados.

La cirugía laparoscópica es útil tanto para la exploración diagnóstica como para el tratamiento; sigue los mismos principios de la técnica quirúrgica tradicional y su empleo es cada vez más frecuente.

EXAMEN FISICO