UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINA

CATEDRA DE MEDICINA INTERNA

MESIAS OJEDA CRISTIAN ADRIAN

PARAELO P 6

DR: EDMUNDO TORRES

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Se caracteriza por la pérdida de sangre por el recto, originada distalmente al ángulo de Treitz. Su magnitud puede variar desde el sangramiento microscópico, hasta la hemorragia exsanguinante. Las causas pueden separarse en dos grupos, según se acompañen o no de diarrea

Hemorragia digestiva baja: El tubo digestivo bajo incluye la mayor parte del intestino delgado, el intestino grueso, el recto y el ano.

ETIOLOGÍA DEL SANGRAMIENTO:

En la anamnesis es importante tomar en cuenta los antecedentes de úlcera péptica, consumo de medicamentos (ácido acetil salicílico, otros antiinflamatorios no esteroidales), hipertensión portal, sangramiento digestivo previo y vómitos persistentes. En el examen físico se debe pesquisar la presencia de lesiones vasculares cutáneas o mucosas, signos de enfermedad hepática crónica, hepatoesplenomegalia, ascitis y masas abdominales.

El estudio endoscópico es el procedimiento más útil para el diagnóstico etiológico y debe realizarse apenas se estabilice el paciente. Permite diagnosticar la causa del sangramiento y también efectuar medidas terapéuticas endoscópicas (esclerosis o diatermo-coagulación).

El estudio radiológico es de poca utilidad diagnóstica. Si bien su rendimiento en el estudio de várices esofágicas es aproximadamente del 50-70%, la radiología convencional no tiene la sensibilidad suficiente como para diagnosticar, por otra parte, las lesiones inflamatorias como esofagitis superficial, gastritis, úlceras superficiales o úlceras cubiertas por coágulos.

La angiografía selectiva y cintigrafía con glóbulos rojos marcados: Tienen indicación en sangramientos persistentes o masivos, en los cuales la endoscopía no ha logrado demostrar el diagnóstico.

CONSIDERACIONES GENERALES

La cantidad de hemorragia digestiva puede ser tan pequeña que sólo puede detectarse en una prueba de laboratorio como el examen de sangre oculta en heces. Otros signos de hemorragia digestiva abarcan:

Heces alquitranosas y oscuras.

Cantidades más grandes de sangre que salen del recto. Cantidades pequeñas de sangre en el inodoro, en el papel higiénico o en vetas en las heces (excrementos).

Vómito de sangre.

El sangrado profuso del tubo digestivo puede ser peligroso. Sin embargo, incluso las cantidades muy pequeñas de sangrado que ocurren durante un período largo de tiempo pueden llevar a problemas tales como anemia o hemogramas bajos.

Una vez que se encuentra el sitio donde se ha producido, existen numerosas terapias disponibles para detener la hemorragia o tratar la causa.

CAUSAS COMUNES

La hemorragia digestiva puede deberse a afecciones que no son serias, como:

·         Fisura anal.

·         Hemorroides.

·         Sin embargo, la hemorragia digestiva puede ser un signo de enfermedades y afecciones más serias, como los siguientes cánceres del tubo digestivo:

·         Cáncer de colon.

·         Cáncer del intestino delgado.

·         Cáncer del estómago.

·         Pólipos intestinales (una afección precancerosa).

·          

Otras posibles causas de hemorragia digestiva abarcan:

Vasos sanguíneos anormales en el revestimiento de los intestinos (también llamados angiodisplasia).

Ø  Divertículo sangrante o diverticulosis.

Ø  Esprúe celíaco o enfermedad de Crohn.

Ø  Várices esofágicas.

Ø  Esofagitis.

Ø  Úlcera gástrica (estómago).

Ø  Intususcepción (intestino que se introduce en sí mismo).

Ø  Desgarro de Mallory-Weiss.

Ø  Divertículo de Meckel.

Ø  Lesión por radiación al intestino.

Ø  Cuidados en el hogar

Existen exámenes coprológicos caseros para detectar sangre microscópica que se pueden recomendar para personas con anemia o para un examen de detección de cáncer de colon.

ALERGIA A PROTEINA LACTEA

Es un cuadro relativamente frecuente que se ve en el recién nacido o lactante que ha recibido fórmulas artificiales. Se ha descrito muy rara vez en niños alimentados al pecho, en los cuales el antígeno podría pasar a través de la leche materna. Su presentación suele ser monosintomática, de mínima repercusión en el paciente, y autolimitada. Sin embargo provoca considerable ansiedad en los padres. Las deposiciones suelen ser de consistencia normal o ser algo disgregadas, con mucosidades, y contienen gotas o estrías de sangre fresca o pequeños coágulos. Rara vez, estos niños presentan, además, eccema, dolor abdominal cólico, distensión abdominal y vómitos. El diagnóstico es difícil de confirmar con exámenes de laboratorio, de manera que, cuando se sospecha el cuadro, y una vez descartados los agentes infecciosos, se puede suspender la fórmula láctea, con lo que debieran desaparecer los síntomas. Para reemplazar la fórmula láctea se puede usar fórmulas de soya. La reintroducción de la leche debe hacerse con cautela, ojalá meses más tarde, vigilando la aparición de cualquiera manifestación adversa. En oportunidades en que se ha realizado biopsia endoscópica a estos pacientes, se confirma la inflamación inespecífica en el colon distal.

SINDROME HEMOLÍTICO URÉMICO (SHU)

Esta entidad consiste en una vasculitis que se manifiesta, clásicamente por anemia hemolítica, trombocitopenia e insuficiencia renal aguda. El cuadro clínico es precedido habitualmente por un síndrome diarréico agudo, con fiebre, dolor abdominal, vómitos y deposiciones alteradas, generalmente con sangre. Después de algunos días de iniciado el cuadro diarréico, aparece palidez y oliguria o anuria, y el hemograma muestra una trombocitopenia y una anemia hemolítica. El sangramiento masivo es una complicación ocasional del síndrome. Las causas más frecuentes del SHU son infecciones por bacterias patógenas, particularmente la Escherichia coli 0157:H7, aunque también puede ser producido por Shigella y otros agentes. En el tratamiento, el elemento más importante a considerar es el manejo de la insuficiencia renal.

FISURA ANAL

Constituye una causa muy frecuente de hemorragia digestiva a cualquiera edad. Se asocia habitualmente a constipación y, con menos frecuencia, a diarrea. El sangramiento es escaso, en forma de estrías o gotas de sangre roja, que se eliminan con la deposición, o después de defecar, y se acompaña de dolor anal. El diagnóstico se hace por la simple inspección anal y el tratamiento consiste en corregir el tránsito intestinal y en mantener una higiene perianal adecuada, con lo cual la fisura mejora rápidamente en la mayoría de los casos. Si no cicatriza luego, pasa a constituír una causa de constipación por retención voluntaria de deposiciones por el dolor.

PÓLIPOS RECTALES

Junto con la fisura anal, constituyen una de las causas más frecuentes de hemorragia digestiva en el niño. Son lesiones prominentes de la superficie de la mucosa rectal, muy frecuentes (se pueden encontrar en el 1% de los preescolares o escolares), y benignas (ha habido comunicaciones aisladas que informan del desarrollo de un adenocarcinoma a partir de un pólipo juvenil, pero esta complicación es excepcional). Generalmente son únicos, aunque pueden ser numerosos y se localizan en la región rectosigmoidea, especialmente en los últimos centímetros del recto.

El cuadro clínico es muy típico. Se presenta en niños mayores de 2 años y se caracteriza por la eliminación indolora de pequeñas cantidades de sangre fresca, a veces con coágulos, al final de la defecación. Muy excepcionalmente el sangramiento es masivo y puede conducir a la anemia aguda. Su crecimiento es autolimitado, ya que al aumentar su tamaño no aumenta en igual forma su irrigación, lo que lleva a la amputación espontánea y a la eliminación del pólipo. El tratamiento es la resección endoscópica, para prevenir nuevos sangramientos. Cuando los pólipos son numerosos, debe hacerse el diagnóstico diferencial con las poliposis hereditarias (poliposis familiares y Enfermedad de Peutz-Jeghers). En la poliposis familiar existen pólipos adenomatosos en el colon que presentan tendencia a la malignización. En el Sindrome de Peutz-Jeghers existen hamartomas que se localizan en cualquier parte del tubo digestivo. El diagnóstico se sospecha por la presencia de manchas melánicas en labios y mucosa bucal.

DIVERTÍCULO DE MECKEL

Es un cuadro mucho menos frecuente que los analizados anteriormente.

El cuadro clínico constituye con frecuencia una emergencia médica, pues provoca hemorragias masivas, con anemia aguda y shock. La sangre eliminada presenta con frecuencia las características de hematoquezia, es decir una mezcla entre melena y rectorragia. Es la causa más frecuente de sangramiento digestivo grave en lactantes previamente sanos, sin síntomas de obstrucción intestinal.

Ante la sospecha de este cuadro, debe efectuarse un estudio cintigráfico con tecnecio marcado, que es captado por la mucosa gástrica heterotópica del divertículo sangrante. Si la historia clínica es característica y no se dispone de este procedimiento, debe recurrirse a la laparotomía exploratoria para su confirmación y tratamiento, que es siempre quirúrgico.

INVAGINACIÓN INTESTINAL

Constituye una causa frecuente de hemorragia digestiva en lactantes, especialmente en los menores de un año.

A diferencia del divertículo de Meckel, en el cual el sangramiento no va acompañado por síntomas de obstrucción intestinal, en este caso sí hay un síndrome de obstrucción intestinal, con dolor abdominal habitualmente intenso, intermitente, acompañado de vómitos. En las primeras 24 horas de iniciado el cuadro doloroso, aparecen deposiciones frecuentes con mucosidades y sangre de color rojo obscuro (con aspecto de "jalea de grosella")

Con fines de diagnóstico y tratamiento, la enema baritada permite visualizar la detención del medio de contraste en el sitio de la invaginación, que generalmente es la región ileocólica, y en los casos de corta duración, reducirla. También se puede efectuar la reducción con aire. Si no se logra la reducción con este procedimiento, debe practicarse la intervención quirúrgica inmediata.

Solicite una cita con el médico si:

      Presenta heces alquitranosas (esto puede ser un signo de hemorragia digestiva).

      Presenta sangre en las heces.

      Vomita sangre o un material que se parece al cuncho de café.

      Lo que se puede esperar en el consultorio médico

      La hemorragia digestiva la diagnostica un médico y usted puede o no estar consciente de su presencia.

La hemorragia digestiva puede ser una afección de emergencia que requiera atención médica inmediata.

 TRATAMIENTO

Transfusiones de sangre.

Líquidos y medicamentos intravenosos.

Esofagogastroduodenoscopia (EGD): una sonda delgada con una cámara en el extremo se pasa a través de la boca hasta el esófago, el estómago y el intestino delgado.

Una sonda puesta a través de la boca hasta el estómago para vaciar los contenidos estomacales (lavado gástrico).

Una vez estabilizada la afección, se lleva a cabo un examen físico, incluyendo una revisión abdominal detallada.

Igualmente, se le harán preguntas acerca de los síntomas, como:

¿Cuándo notó por primera vez los síntomas?

¿Tuvo heces alquitranosas (melena) o sangre roja en las heces?

¿Ha vomitado sangre?

¿Vomitó un material que se parece al cuncho de café?

¿Tiene antecedentes de úlcera péptica o de úlcera duodenal?

¿Ha tenido síntomas como éstos antes?

¿Qué otros síntomas se presentan?

Los exámenes que se pueden hacer para encontrar la fuente del sangrado abarcan:

      Tomografía computarizada del abdomen.

      Resonancia magnética del abdomen.

      Radiografía abdominal.

      Angiografía.

      Gammagrafía del sangrado (gammagrafía con glóbulos rojos marcados).

      Pruebas de la coagulación sanguínea.

      Endoscopia con cápsula (cámara en forma de cápsula que se traga para visualizar el intestino delgado).

      Colonoscopia.

      Conteo sanguíneo completo (CSC), pruebas de coagulación, conteo de plaquetas y otros exámenes de laboratorio.

      Enteroscopia.

      Sigmoidoscopia.

      Nombres alternativos

      Hemorragia digestiva baja; Hemorragia digestiva alta; Sangrado gastrointestinal