COLECISTITIS
Es la inflamación de la vesícula causada usualmente por la obstrucción
del conducto cístico por cálculos y puede tener una sobre infección bacteriana.
LOS CÁLCULOS PUEDEN SER DE 3 TIPOS
· Los más comunes son los pigmentarios
· Mixtos
· De colesterol
ETIOLOGIA
Poco claro, sin embargo, el mecanismo mediato se conoce perfectamente:
si la concentración de colesterol es muy alta llega un momento en que las sales
biliares y los fosfolípidos no son capaces de disolverlo, precipitándose el
colesterol. Este proceso ocurre en la vesicula porque ésta tiene la función de
almacenar y concentrar la bilis.
Cuando el colesterol aumenta o las sales biliares disminuyen, se forma
el cálculo.
En general, 10 – 20% de la población mundial tiene colelitiasis, en
Chile se refiere que hasta el 50% de las mujeres pueden tener colelitiasis. Es
raro ver una mujer de 50 años que tenga vesícula.
FISIOPATOLOGIA
Cada vez que una persona come, sobre todo grasa, la colecistokinina hace que la vesícula se contraiga para abastecer de la bilis necesaria para digerir la grasa. Se contrae la vesícula sobre uno o varios cálculos, ésta reconoce la presencia de un cuerpo extraño, entrando en un proceso de contracción espasmódica; a esto se le llama cólico biliar; la idea de la contracción es expulsar el cuerpo extraño, si la persona tiene suerte esto no sucede, si la persona tiene mala suerte eso sucede y la contracción es capaz de expulsar el calculo hacia el conducto cístico, si es lo suficientemente pequeño pasa y sale de la vesícula, si no es tan pequeño y no puede pasar por el cístico se impacta en la salida de la vesícula, la vesícula intenta seguir sacándolo, manteniéndolo en la salida de la vesícula. La mucosa alrededor del calculo se edematisa dificultando más la salida y el cálculo no se mueve, cuando tenemos ésta obstrucción empieza un proceso de inflamación activa, la vesícula tiene glándulas que secretan liquido hacia el lumen, se dilata y sigue contrayéndose. Cuando la vesícula se hincha por liquido forma un perfecto caldo de cultivo ya que la bilis no es aséptica y tiene una cantidad de bacterias que no se expresan porque fluyen, pero cuando se produce el fenómeno de la cavidad cerrada, las bacterías empiezan a proliferar. Tenemos contracción, obstrucción, vesícula llena y además infección, esto es una colecistitis aguda, si sigue durante mucho tiempo, la contracción y edema provocan una isquemia sobre la pared, mas la infección, la pared puede romperse produciendo perforación de la vesícula que demora unos 2-3 días y en ese tiempo la vesícula sigue inflamada, teniendo una reacción de quimiotaxis, todos los factores de la inflamación hacen que la estructuras vecinas, sobretodo el epiplón mayor migren hacia la vesícula y la rodeen, por lo tanto cuando se perfora, no se perfora a la cavidad libre si no a una cavidad creada por el epiplón mayor.
FACTORES DE RIESGO
· Mujeres
Edad fértil (entre 20 – 40 años)
Sobrepeso
Anticonceptivos orales
· Reemplazo estrogénico
· Edad
· Enfermedad de Crohn
· Tratamiento con Clorfibrato
AL EXAMEN FÍSICO
SIGNO DE
MURPHY es un signo patognomónico de colecistitis aguda; Es la interrupción de
la inspiración durante palpación por debajo del reborde costal derecho, ya que
produce un aumento del dolor cuando el paciente realiza una inspiración
profunda al chocar la vesícula inflamada con la mano.
Si hay taquicardia y aparece
cuando empieza el dolor y cede cuando cede el dolor, no pasa nada. Si la taquicardia
es permanente es signo de infección.
Vesícula
palpable (normalmente no se palpa, si es palpable está edematosa)
Ictericia puede
ser por colecistitis aguda o coledocolitiasis. La colecistitis aguda puede cursar
con una ictericia de pequeña cuantía y momentánea. Si hay ictericia es porque
está obstruido el colédoco, y por tanto es una coledocolitiasis.
DIAGNÓSTICO
·
Cólico biliar
Dolor en HD
·
Colecistitis aguda
Dolor en HD + cualquiera de estos signos:
Fiebre
Vesícula
palpable o Murphy
Vesícula
de paredes dilatadas, aumentada de volumen, o con imagen de doble “halo” en
ECO
Evidencia
de obstrucción
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
· Colangitis
Apendicitis aguda retrocecal
· Divertículo que se inflama en el ángulo hepático del colon
· Hepatitis viral
· Neumonía basal derecha
· Cálculos renales
TRATAMIENTO
En general el paciente debe ser tratado en ambiente hospitalario
·
Calmar el dolor: es el primer objetivo
o
Primera línea: Antiespasmódicos anticolinérgicos
o
Si duele mucho Segunda línea: Meperidina (derivado de
opiáceo)
· Estabilizar al paciente, sobretodo si está con CEG (fiebre, nauseas,
vómitos, hipotensión, etc.)
o
Monitorización
o
Reemplazo de fluidos
o
SNG (sonda nasogástrica) si existen vómitos severos
o
Antibióticos con evidencia de infección
o
Exámenes
·
Objetivo final es la resolución definitiva del cuadro
·
Tratamiento
definitivo
Cirugía electiva / Colecistectomía
laparoscópica
o
Antes se operaba “en caliente” en el momento en que el paciente tenía una
colecistitis aguda se operaba enseguida, actualmente se prefiere “enfriar el
cuadro” calmando el dolor y dando ATB antes de efectuar la cirugía (48 hrs.)
o
Debe tenerse claridad entre los diagnósticos de colelitiasis (con o sin
colecistitis) y colédocolitiasis, ya que las Cirugias son distintas; el cólico
y la colecistitis se tratan extirpando la vesícula sin tocar el colédoco, si
hay una coledocolitiasis se debe abrir el colédoco y como no se puede suturar
se deja una sonda y se provoca una fístula que cura solo en 3-4 semanas.
·
Tratamientos
alternativos
·
Terapia de disolución oral con ácido ursodesoxicólico (solo en las
radiolúcidas) es capaz de disolver las litiasis siempre y cuando cumpla con
algunos requisitos:
o
Litiasis debe ser de cálculos de colesterol puro si se toma Radiografia y aparece el cálculo,
no es de colesterol, puro sino mixto o calcificado. Si se ve el cálculo en ECO
y en la placa no aparece, es cálculo de colesterol puro.
o
Se da por un intervalo de 6 meses a 2 años y se disuelven
o
Costo elevado
o
Reacciones colaterales no son pocas
o
Al suspender el tratamiento, en los 3 meses siguientes puede producirse
recaída
· Litotripsia extracorpórea se utiliza muchísimo sobretodo en Europa
o
Se pone a la persona en un baño de agua
o
Se provoca ondas de choque de alta intensidad hasta lograr fragmentar el
cálculo
o
Se da colecistoquinéticos fuertes para provocar una contracción de la
vesícula y expulsión de los cálculos
o
Puede suceder que un fragmento se impacte y obstruya el colédoco
produciéndose una coledocolitiasis por esto, se tiene el sistema ERCP al lado al
realizar este prodecimiento y si aparece la coledocolitiasis se extrae el
cálculo
o
Después de un tiempo los cálculos vuelven
· Terapia de disolución con infusión por sonda T
COMPLICACIONES
·
Colangitis
·
Sepsis (sepsis, shock)
·
Pancreatitis
·
Perforación de la vesícula
· Colédoco litiasis (ictericia) obstrucción del colédoco
·
Cirrosis biliar secundaria
·
Fístula bilio digestiva normalmente a duodeno
·
Cáncer de vesícula biliar
PRONÓSTICO
·
Colecistitis simple: Muy baja mortalidad
·
Empiema de vesícula: 15 % mortalidad
·
Perforación de la vesícula: 60% mortalidad
·
Colecistopancreatitis: Aumenta la mortalidad propia de la pancreatitiS
VÍDEO
BIBLIOGRAFIA
http://www.apcontinuada.com/es/diarrea-cronica/articulo/80000142/ http://www.galiciaclinica.info/PDF/25/541.pdf http://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ayudas-practicas/07_Diarrea_cronica.pdf http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/booktemplate/9788475927220/files/Capitulo20.pdf http://www.scielo.org.co/pdf/rcg/v19n2/v19n2a09.pdf http://www.suplementosdeportivos.info/la-diarrea-cronica-diagnostico/la-diarrea-cronica-diagnostico/ http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/pediatria/manualgastro/dcron.html
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