Lucía Nataly Méndez Castro
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA DIARREA
RESUMEN
Introducción
El término diarrea proviene de las palabras griegas dia, que significa a través y rhein, que significa fluir. Su etimología es similar a la del término diabetes, compuesto por dia (a través) y beno, que significa pasar, ya que para los griegos los diabéticos eran personas en las que el líquido pasaba a través de ellos sin detenerse, por la gran cantidad de orina que producían.
Diarrea crónica: definición
En la práctica clínica se define a la diarrea como la evacuación de deposiciones blandas o líquidas por un periodo mayor de cuatro semanas. No se usa ni aumento de la frecuencia ni aumento de peso de las deposiciones; el concepto de peso se usa solamente con fines de investigación, porque es la única manera de objetivar las pérdidas y en ese contexto se entiende por diarrea la eliminación de más de 230 gramos diarios de deposición.
Las diarreas agudas duran menos de siete días y son autolimitadas; entre siete días y un mes se habla de diarrea prolongada. La diarrea crónica puede ser indolora y no tener ninguna otra manifestación clínica, pero también puede tener síntomas asociados, como dolor abdominal, urgencia defecatoria, malestar perianal e incontinencia fecal.
Es importante recordar que antes de catalogar a un cuadro como diarrea crónica se debe descartar, especialmente en ancianos, la presencia de pseudos-diarrea por fecalota. Este problema se produce en pacientes postrados o en reposo prolongado que reciben una alimentación muy pobre en fibra y líquidos y múltiples fármacos, lo que ocasiona detención del tránsito intestinal y desarrollo de una masa fecal en el recto que actúa como un verdadero tapón; la deposición que logra escurrir a través de esta gran masa fecal se percibe como “diarrea”. También se debe descartar la incontinencia anal, sobre todo en pacientes de edad o neurológicos en los cuales el esfínter anal es incapaz de mantener el tono, de modo que eliminan deposiciones normales durante gran parte del día y eso se interpreta como diarrea. El tacto rectal, que antiguamente era una parte obligatoria dentro del examen físico, permite descartar rápidamente estas dos condiciones.
La importancia de la diarrea crónica radica en que es una consulta relativamente frecuente en adultos, entre 3 a 5%, impacta en la calidad de vida ya que es invalidante en lo laboral y produce un impacto económico secundario a la ausencia laboral y a los gastos médicos que origina. Su etiología es muy variada, desde causas leves como el intestino irritable variedad diarreico hasta causas graves, como tumores intestinales.
Epidemiología
Los aspectos epidemiológicos son muy útiles para hacer el diagnóstico diferencial de la diarrea crónica. Por ejemplo, en una mujer de 30 años de edad que ha tenido diarrea durante diez años, sin diarrea nocturna ni signos de alarma y presenta otros síntomas de intestino irritable, el diagnóstico está claro; en cambio, no se va a plantear un síndrome de intestino irritable en un paciente que comienza con diarrea a los 70 años.
Según las características epidemiológicas del paciente se deben sospechar determinadas causas de diarrea crónica:
- Los viajeros, especialmente los que han estado en países exóticos, pueden presentar infecciones por bacterias, protozoos o enfermedades tropicales.
- Si la diarrea se da en un contexto de epidemia o brote en niños y personal de una guardería infantil, es probable que la causa sea un rotavirus.
- Los diabéticos pueden presentar diarrea por alteración de la motilidad secundaria a neuropatía, por ingesta de fármacos o por condiciones asociadas, como enfermedad celíaca, insuficiencia pancreática exocrina y sobrecrecimiento bacteriano.
- Los pacientes portadores de VIH y SIDA pueden presentar diarreas crónicas por gérmenes oportunistas como Criptosporidium,Citamegalovirus, Herpes y Micobacterium avium, o por drogas o linfomas.
- Los pacientes institucionalizados en hospitales, casas de reposo y asilos pueden presentar diarreas secundarias a fármacos porClostridium difficile u otros gérmenes que contaminan las sondas nasogástricas o las fórmulas enterales, las cuales también pueden causar diarrea cuando son demasiado hipertónicas. Además pueden presentar isquemia intestinal y pseudo-diarrea por impactación fecal.
FISIOPATOLOGÍA
En cuanto a la fisiopatología de la diarrea crónica, cuando se enfrenta a un paciente con diarrea crónica se debe determinar cuál es el mecanismo de producción más relevante: osmótico, secretor, por trastorno de la motilidad intestinal o inflamatorio. En casi todos los cuadros predomina uno de estos mecanismos, pero en algunos se pueden presentar hasta tres simultáneamente. Además, no se debe olvidar la posibilidad de una diarrea crónica facticia en pacientes que se provocan o inventan la diarrea por conflictos laborales o de otro tipo, cosa que es muy difícil de diagnosticar porque suelen ser personas inteligentes que elaboran muy bien el engaño.
TIPOS DE DIARREAS
Diarrea del Viajero
Las personas que visitan otros países pueden padecer lo que se conoce como “diarrea del viajero”. Esto ocurre si consumen alimentos o agua contaminados por bacterias, virus o parásitos.
Los factores que contribuyen son:
- Falta de agua potable
- Alimentos contaminados con residuos humanos y de animales, contaminación de las manos
- Refrigeración inadecuada
- Promiscuidad
- Pobreza
Diarrea asociada con el uso de antibióticos
Cuando se excede el uso de fármacos, como aquellos que se muestran en el cuadro anterior, puede ocasionar la producción de ciertos tipos de diarreas tales como:
DIARREA INFLAMATORIA
Las causas más comunes son:
* Enfermedad de Crohn
* Colitis ulcerosa
* Colitis radiógena
* Adenoma velloso
* Enteritis aguda
DIARREA OSMÒTICA
Cede con el ayuno o con prohibición de la sustancia dañina y las evacuaciones llegan a ser menos de 1 litro diario.
Las causas más comunes son:
* Deficiencia de lactasa
* Pancreatitis crónica
* Sobrecrecimiento bacteriano
* Enfermedad Celíaca
DIARREA SECRETORIA
No cede con el ayuno y las evacuaciones llegan a ser más de 1 litro diario. La causa puede ser tanto Exógena como Endógena
Las causas mas comunes son:
* Síndrome carcinoide
* Síndrome de Zollinger-Ellison
* VIPomas
* Enfermedad inflamatoria intestinal
DIARREA MALABSORTIVA
Las causas más comunes son:
* Pérdida de peso
* Anemia
* Hipoalbuminemia
* Hipocalcemia
* Esteatorrea
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA DIARREA CRONICA
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El tratamiento de la diarrea crónica
El hecho es que el tratamiento de la diarrea depende de la causa.
• La diarrea causada por una infección debe ser tratada con los antibióticos apropiados.
• La diarrea no causada por una infección es más difícil de diagnosticar y de tratar. Se pueden requerir medicamentos a largo plazo o la cirugía.
• Si se elimina la causa, tal como sorbitol o un determinado fármaco, la diarrea por lo general se detiene y el cuerpo puede curarse.
• Los frijoles y las comidas picantes se deben evitar durante el tratamiento
• Un plátano, arroz, puré de manzana y pan tostado (BRAT) dieta se ha recomendado durante años
• El líquido perdido shoud ser compensados por su y por eso se deben utilizar agua o bebidas electrolíticas que contienen un equilibrio de agua, azúcar y sal.
• Las bebidas que contienen cafeína, como el té, el café y los refrescos no deben ser utilizados.
• Los alimentos que contienen almidón, como cereales, galletas, arroz y puré de patatas, son muy fáciles de digerir.
• Higiene y aislamiento son importantes en la limitación de la propagación de la enfermedad.
Medicamentos:
• La loperamida
• El difenoxilato con atropina
• La codeína, tintura de opio, y paregórico
• Colestiramina
• Octreotide
• Parche de clonidina
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