Diagnóstico diferencial de dolor abdominal agudo - Yadira Lara

DOLOR ABDOMINAL

El dolor abdominal agudo se define como aquel que tiene una evolución de menos de 6 horas, es un cuadro clínico que exige un enfoque sistemático y ordenado para establecer un diagnóstico precoz. El diagnóstico precoz es la clave del buen manejo del abdomen agudo, manejo que con frecuencia implica la consideración de una intervención quirúrgica.

Para determinar de manera mas detallada un diagnostico debemos diferenciar entre las diferentes causas de este.

1.  APENDICITIS AGUDA

Se caracteriza por una inflamación, generalmente de causa infecciosa, que suele presentarse en adultos jóvenes (10-29 años), con igualdad en ambos sexos, y parece que hay una predisposición familiar, aunque no se conoce el motivo.

El cuadro doloroso típico de la apendicitis, se caracteriza por:

1. Ser cambiante de localización, iniciándose periumbilical, para posteriormente terminar localizándose en la fosa iliaca derecha, la mitad inferior del abdomen o bien central.
2. Tiende a ser focal.
3. No se irradia a región lumbar.
4. Los movimientos y la tos, aumentan el dolor de la apendicitis.
5. La calidad del dolor puede ser variable, habitualmente al comienzo es cólico y después se hace constante.
6. La presencia de manifestaciones asociadas, como náuseas y vómitos es muy frecuente.
7.La perforación del apéndice es más frecuente en pacientes muy jóvenes y de edad más avanzada. Generalmente cuando el apéndice se encuentra perforado aparecerán signos de alteración del estado general, con palidez cutánea, fiebre alta, taquicardia y leucocitosis.


La intevencion quirurjica es de suma importancia para evitar complicaciones.

COLECISTITIS AGUDA

El 90% de los pacientes con colecistitis aguda tienen litiasis biliar, pero solo entre un 3-10% de los pacientes con litiasis biliar desarrollan colecistitis.
Es más frecuente en la mujer, sobre todo entre los 60 - 70 años.

1. El paciente se presenta con dolor localizado en el hipocondrio derecho, pero no es un marcador en todos, el dolor también se localiza en la mitad superior del abdomen, más vago y generalmente difuso. 
2. Murphy +, antecedentes recientes de cólicos biliares, fluctuaciones en la intensidad del dolor aunque tiende a ser muy agudo, recurrente, con intervalos asintomáticos de una o dos horas. 
3. Los pacientes tienen antecedentes de indigestiones, dispepsia flatulenta, mala tolerancia a las comidas grasas
4. La presencia de ictericia con coluria.
5. En la exploración del paciente se observa palidez y sudoración, en ocasiones cianosis en pacientes ancianos con aumento del dolor con la respiración.
6. La palpación del abdomen es dolorosa, especialmente en hipocondrio derecho.

El diagnóstico preciso de la colecistitis es de gran importancia, ya que se recomienda la cirugía en las primeras 48 horas.

ULCUS PEPTICO PERFORADO

Es más frecuente en hombres , entre 40-60 años de edad, aunque también puede producirse en jóvenes y ancianos . No necesariamente el paciente tiene una historia ulcerosa previa conocida. Suele tratarse en la mayoría de los casos de ulceras duodenales. 
Se trata de un dolor brusco, repentino en segundos o minutos, definido como "en puñalada". Un dato llamativo es que estos pacientes generalmente recuerdan perfectamente lo que estaban haciendo cuando comenzó el dolor.

1. El dolor es de características contínuas, aumentando mucho con la respiración y los movimientos.
2. Inicialmente suele localizarse en epigastrio o en la mitad superior de abdomen\
3. Cuando la perforación es pequeña, puede quedar localizado.
4. Presencia del dolor tras 2 horas postingesta, pero este dato debe ser considerado como insignificante en el proceso diagnóstico.
5. El paciente se encuentra pálido, sudoroso y taquicárdico, en posición inmóvil. El abdomen se encuentra inmóvil y plano, la distensión abdominal es propia de otros procesos o de una perforación muy evolucionada.
6. La palpación es dolorosa de forma difusa (3/4) o bien localizada en la mitad superior (1/4); la localización a otros niveles es propia de otras patologías. 
7. En general presenta un "abdomen en tabla" que impide otros hallazgos. 
8. La auscultación es poco útil, pues los ruidos peristálticos suelen estar presentes en la mitad de casos.
9. En la radiología simple se puede apreciar la presencia de neumoperitoneo.

 PANCREATITIS AGUDA

Sus dos principales causas son la etílica, más frecuente en varones de mediana edad y la litiasis biliar, más frecuente en mujeres entre 65-70 años de edad. El conocer la etiología de una pancreatitis puede resultar trascendental, dado que las formas secundarias a litiasis pueden necesitar cirugía urgente con el fin de drenar la vía biliar.

1. El dolor se localiza en epigastrio, de características continuas, con irradiación"en barra" o "en cinturón" en dirección a hipocondrio izquierdo y espalda.
2. Puede llegar a ser muy intenso, aumentando con los movimientos,
3. El dolor suele asociarse a vómitos reiterados y en ocasiones a antecedentes de cólicos biliares.
4. El paciente puede aparecer en estado de shock.
5. En la exploración abdominal destaca en contraposición con la perforación, la ausencia de contractura, rebote o inmovilidad con la respiración.
6. El peristaltismo suele ser normal; en un tercio de casos se encuentra disminuido

TRASTORNOS INTESTINALES

En la práctica la inmensa mayoría de los dolores abdominales tienen su origen en alteraciones intestinales, que a su vez, en una gran mayoría no suelen tener importancia y no requieren hospitalización.

Obstrucción de Intestino Delgado

1. El dolor se localiza en la porción central del abdomen, difuso , mitad inferior y en minoría en la superior. Raramente se tratará de un dolor asimétrico. 
2. Tienen carácter cólico y es de gran intensidad.
3. El vómito en algunos casos concretos, puede aliviar el dolor.
4. Presencia de distensión con palpación dolorosa de forma difusa. 
5. En la auscultación, en los estadios iniciales podemos encontrar una actividad peristáltica excesiva "intestino de lucha", para posteriormente aparecer un íleo.
6.  En esta patología, es de obligado cumplimiento la exploración de los orificios herniarios, ya que uno de cada diez pacientes presenta una hernia.
7.  En el tacto rectal podemos encontrar heces en el recto.

Enfermedad Diverticular Aguda

Es tan frecuente como la perforación de una úlcera o la pancreatitis. Afecta más a mujeres, sobre todo por encima de los 60 años de edad. Clínicamente se puede manifestar de forma muy variable, desde una peritonitis localizada (apendicitis izquierda), hasta una peritonitis generalizada.

1. El dolor suele localizarse en la mitad inferior del abdomen, de forma simétrica, con menos frecuencia se localiza en el cuadrante inferior izquierdo. 
2. Es intermitente y tiene una duración de días. 
3. se acompaña de anorexia, náuseas y vómitos.
4.  El estreñimiento es muy frecuente.
5. Los síntomas urinarios son frecuentes, por cistitis secundaria a la inflamación de sigma.

Habitualmente se trata de pacientes ancianos, sin deterioro de su estado general, con dolor moderado, que aumenta con la palpación sobre todo de la mitad inferior o central del abdomen. El tacto rectal suele ser anodino, aunque puede aparecer moco y sangre o se puede palpar una tumoración, pero esto es poco frecuente.

CANCER ABDOMINAL
En un tercio de los casos se manifiesta por un cuadro de obstrucción o perforación. En el resto de los casos se presenta como un dolor abdominal moderado de corta duración y que con frecuencia queda sin explicar ni diagnosticar.
Representa un 10% de las causas de abdomen agudo, y debe especialmente tenerse en cuenta en de pacientes mayores de 50 años.
La localización más frecuente es el colon, por tanto este es el primer órgano a examinar. Cuando los síntomas se refieren al abdomen superior, puede tratarse de una neoplasia gástrica, hepática o pancreática.
Los pacientes de más de 50 años que llegan a urgencias con dolor abdominal, y una vez descartada la apendicitis, colecistitis, pancreatitis o perforación, deben quedar ingresados para el despistage de una neoplasia, si presentan:

Dolor de más de 48 horas de evolución, de carácter lentamente progresivo con antecedentes de estreñimiento y síntomas urinarios asociados.

• Distensión abdominal, pudiendose, en un tercio de los casos, palpar una tumoración abdominal.

Si los síntomas son menos claros, debe de ser advertido el médico de familia para que realice los estudios complementarios o enviar al paciente a consulta externa de cirugía para continuar las exploraciones, pues el 10 % de estos pacientes tendrá una neoplasia abdominal que es responsable del cuadro.

PROBLEMAS DEL TRACTO URINARIO

1. El dolor se localiza habitualmente en la región lumbar, predominando en el lado derecho.
2. Típicamente es de características cólicas, con fases de ascenso y descenso, irradiado a la región inguinal correspondiente.
3. Los síntomas digestivos asociados (anorexia, náuseas y vómitos) son más frecuentes en la litiasis que en las infecciones urinarias.
4. La fiebre aparece solamente en la mitad de los casos de infección urinaria; estos pacientes con frecuencia presentan congestión facial, mientras que los afectos de litiasis renal se encuentran pálidos y con impresión de malestar.
5. El paciente con patología urinaria puede referir el dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen, pero a diferencia de la patología abdominal (apendicitis) el dolor es más difuso con ausencia de focalidad, no modificandose con los movimientos, ni la respiración, sin contractura ni rebote. 
6. Es de ayuda la palpación de la región lumbar, que con frecuencia es dolorosa en la patología urinaria (puñopercusión lumbar positiva).

Debe de tenerse en cuenta que tanto un apéndice inflamado, como un abdomen agudo ginecológico, puede producir síntomas urológicos.

CAUSAS VASCULARES DE ABDOMEN AGUDO

Aneurisma de aorta abdominal roto

En las formas graves el paciente no llega con vida al hospital. Cuando la rotura es incompleta y se produce un rezumamiento de sangre, el cuadro puede ser similar a una úlcera péptica perforada o una pancreatitis.
Se trata de pacientes mayores de 50 años, con un abdomen distendido con dolor muy intenso, pulsos débiles en extremidades inferiores y un rápido deterioro hemodinámico. En la radiología simple de abdomen, con frecuencia se pueden observar los bordes del aneurisma calcificados, pero ante la sospecha está indicada la realización de una ecografía de urgencias, TC con contraste intravenoso y si es posible una aortografía.

Patología de vasos mesentéricos
Es más frecuente en pacientes mayores de 50 años, con vasculopatía generalizada. Puede presentarse de forma brusca, con dolor abdominal generalizado y gran deterioro del estado general del paciente, o de forma más insidiosa con una evolución de 24 - 48 horas, con dolor constante. En la exploración puede haber rebote y sensibilidad a la palpación, pero no contractura. Típicamente destaca la gravedad del enfermo con la escasa semiologia abdominal.

PATOLOGÍA INTESTINAL INFLAMATORIA
Estos pacientes pueden presentar dolor abdominal difuso, generalmente de 24-48 horas de evolución, gereralmente asociado a alteraciones en el hábito intestinal

 DIABETES MELLITUS
El paciente diabético descompensado puede presentar dolor abdominal y vómitos de forma similar a una pancreatitis, úlcera perforada o peritonitis, mejorando este cuadro cuando se controla la cetoacidosis.